不能吃飯、不能說話、不能走路：
氣切阿公想回家

曾是教會傳道人，近80 歲的阿公，因為呼吸衰竭而氣切、插鼻胃管，且因長期臥床，下肢已無力行走，呈現三不：不能吃飯、不能說話、不能走路。每當問起，是否想回家，阿公便會潸然淚下，拿起紙筆寫下：太難過了，我不想活。返家之路過五關（見下表），2019年10 月4 日返家，整合照護團隊從最初24小時的接力照顧到第九週每天6-8 小時照顧，照護目標與行動也是隨著個案復原狀況調整，更重要的是個案有強烈的意願並配合行動，短短一個多，11 月19 日鼻胃管及氣切管全數移除，12 月底即可自行登上數十階的二樓教會，圓了他想返家及上教會的心願，並可以參與部落的文健站活動。

氣切阿公的返家挑戰與行動

返家的挑戰

策略與行動

挑戰一：醫護專業判斷返家可行嗎？

先找居家醫師與居家護理師評估重症返家可行性

挑戰二：抽痰資格人力、24小時的照顧人力在哪裡？

與7-8 位部落照服員討論，經過一片靜默後，終於有人願意共同參與培訓。另有2 位年紀較長的照服員說，因為睡眠時間較少，所以可以協助輪夜班。

挑戰三：阿公回家了，抽痰培訓後真的敢抽痰？

護理師答應個案返家初期，24 小時進駐部落，隨時協助照服員服務，讓1 天10 多次的抽痰得以安全順利進行。

挑戰四：阿公發燒不願再就醫，怎麼辦？

返回部落第1 天，超過七十多人探訪，護理師在下午時就開始擔心居家感染控制。第二天阿公臉潮紅發燒，但極度害怕再被送回醫院，一再抗拒就醫診療，當下由居家醫師與護理師緊急處理，第三天退燒。

挑戰五：低收入戶、CMS 八級，24 小時照顧，經費如何籌措？

1. 以政府最低價的BA20 陪伴服務（每三十分鐘175 元）估計總費用。
2. 扣除政府公費，為降低案家負擔，自費部份以照服員以時薪200 元計算（政府規定時薪不得低於200 元）。
3. 鼓勵照服員每服務十小時，其中三小時擔任志工，再次降低自費費用額度，共創部落互助。
4. 斟酌案家能力，不足之處再以募款補足。

整合照護團隊由居家醫師、居家護理師、照顧服務員共同組成，並訂定照護目標，有時在醫師居家巡診時，直接在現場與醫師討論照顧方式；或是建立以個案為主的line 群組做為即時溝通工具，運用文字、照片、影片，讓跨專業人員提供協助或甚至同步指導與確認，例如：將每次發聲練習的影片紀錄並上傳LINE 群組，以利居家醫療醫師及主責護理師評估發聲練習狀況；也可由居家醫師、護理師或A 個管定期/即時針對個案的需求變動，滾動式調整處遇方法，並調派人力、物力或鼓勵、協調家屬角色與投入。重症返家成功案例，主要來自於居家醫師、護理師、居家服務…等等的整合型服務，以及部落鄰里的合心合力。試想如果阿公繼續住在護理之家，就只剩下「太難過了，我不想活」這個刻在心底的無奈，整合服務所創造的效益不僅僅止於個案（案家）的福祉，還包括能夠節約後續的機構照護費用以及健保費用。

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